DEMANS:
Bilinçte bozulma olmaksızın bilişsel işlevlerde bozulmayla seyreden bir sendromdur. Demansta etkilenen bilişsel işlevler bellek, zeka, öğrenme, problem çözme, dil, yönelim, algı, dikkat, konsantrasyon, yargılama, görsel uzamsal ve algısal motor becerilerdir. Zaman içinde kişilik değişimi ve sosyal becerilerde de azalma gösteren, ilerleyici bir biçimde kötüleşen klinik bir tablodur.
Epidemiyoloji:
65 yaş üzerindeki insanların %5-15’inde, 80 yaş üzerindekilerin %20’sinde değişen derecelerde demansif belirtiler gözlenebilir.
Etiyoloji:
Demans hastalarının %50-60’ı Alzheimer tipi demans, %15-30’u vasküler demans, %10-15’i hem alzheimer hem vasküler demanstır. Geriye kalan hastalarda demans Parkinson hastalığına, Hungtington hastalığına, kafa içi kitleye, normal basınçlı hidrosefaliye, kronik alkol kullanımına veya kafa travmasına bağlı olarak gelişir.
Alzheimer Tipi Demans: Beyindeki klasik nöroanatomik değişiklikler düzleşmiş kortikal sulkuslar, diffüz atrofi ve genişlemiş serebral ventriküllerdir. Klasik mikroskobik patognomonik bulgular:
- Senil plaklar (amiloid plaklar)
- Nörofibriler yumaklar
- Nöron kaybı (özellikle korteks ve hipokam)
- Sinaptik kayıp
- Nöronlarda granülo vaskuler dejenerasyondur.
Nörotransmitter olarak özellikle asetil kolin ve norepinefrinin azalması mevcuttur.
Vasküler Demans: Multiple serebral vasküler hastalığa sekonder olarak gelişir. Özellikle öyküde hipertansiyon veya diğer kardiyovasküler risk faktörleri olan erkek hastalarda yaygındır. Serebrovasküler hastalığı düşündürecek fokal nörolojik bulgular bulunabilir. Bilişsel işlevlerde basamak tipi bozulma dikkat çeker. Alzheimer tipi demansa göre daha ani başlangıçlıdır.
Demansta görülen psikiyatrik belirtiler:
Başlangıç dönemi: Psikiyatrik belirtiler çok daha ön plandadır. Uyku bozuklukları, somatik yakınmalar, anksiyete ve depresif belirtiler olabilir. kayba bağlı katastrofik reaksiyonlar, akşamları huzursuzluğun artması ile karakterize güneş batması fenomeni olabilir.
Orta dönem: Konuşmada perseverasyon, teğetsellik ve çevresellik görülebilir.
İleri dönem: Yer, zaman, kişi yönelimi bozulur. Amnestik füg, sistematize olmamış paranoid-persekütif hezeyanlar, sosyal geri çekilme, beslenme ve bakım bozuklukları, görsel halusinasyonlar olabilir.
Laboratuar testleri:
Demans tanısı için önerilen rutin laboratuar testleri tam kan sayımı, sedimentasyon, tiroid fonksiyon testleri, B12, folik asit, elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, antifosfolipid antikorlar, HIV antikorları, sfiliz testleri ve serum çinko düzeyidir. Uyanıklık EEG’si istenebilir. Görüntüleme yöntemi olarak BT ve MR uygulanabilir.
Ayırıcı tanı:
Depresyona bağlı pseudodemans: Depresyonun diğer belirtilerinin de eşlik etmesi, başlangıcının demansa göre daha belirgin olması, nokturnal değişiklik göstermemesi, hastanın bellek kaybından sıkıntı duyması ve bunun üzerinde durması, sorulara çoğunlukla “bilmiyorum” şeklinde cevap vermesi ile demanstan ayrılır.
Deliryum: Daha ani başlaması, kısa sürmesi, gün boyunca dalgalanmaların göstermesi ve ana belirtinin bilinç bulanıklığı olması ile demanstan ayrılır.
Şizofreni: farklı düzeylerde bilişsel bozukluklar şizofrenide de görülebilir fakat düşünce bozuklukları daha ön plandadır.
Normal yaşlanma: Yaşlılıkta paralel olarak düşük düzeyde bellek sorunu izlenebilir. Ancak bunlar demanstaki kadar kişinin sosyal hayatını ve kişiler arası ilişkilerini bozmaz.
Tedavi:
Demansın nörolojik tedavisinde Donapezil (AriceptR) 5-10 mg/gün ve Rivastigmin (ExelonR) 3-12 mg/gün gibi kolin esteraz inhibitörleri kullanılmaktadır. Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların tedavisinde ilaç seçimi için, bu yaş grubunun bazı yan etkilere duyarlılığı göz önüne alınmalıdır. Antidepresanlar içinde kardiyak yan etkileri ve antikolinerjik yan etkilerinden dolayı trisiklik antidepresanlar iyi bir seçim değildir. SSRI, Venlafaksin (hipertansiyon yoksa), Mianserin, Moklobemid, Trazadon gibi ilaçlar düşük dozlarda verilebilir. Eşlik eden uyku bozuklukları tedavisinde benzodiazepinler gündüz sedasyona yol açabilmeleri, bellek bozukluğunu arttırabilmeleri, bağımlılık ve tolerans gelişimi riski, kesim sonrası “rebound uykusuzluk” yapabilmelerinden dolayı tercih edilmezler, mutlaka başlamak gerekiyorsa lorezepam ve alprozolam gibi kısa etkililer tercih edilmelidir. Psikotik belirtiler için antipsikotik seçerken de hipotansiyon yapabilen ve antikolinerjik etkileri yüksek olan düşük potens antipsikotiklerden kaçınmak gerekir.
Demanslı bir hastanın fiziksel ve sosyal çevresinin düzenlenmesi tedavide önemli bir noktadır. Demanslı hastanın olabildiği ölçüde aynı mekan ve olanak varsa aynı kişilerle teması sağlanmalıdır. Hasta aşırı uyarandan korunmalı, ancak uyaran yoksunluğu da olmamasına dikkat edilmelidir. Evin içinde hastanın zayıflayan belleğini desteklemek amacıyla ipuçları konulmalıdır. Tuvaletin banyonun yanında olması ya da yatak odasının yerini belirlemek üzere koridora koltuk konulması örneklerinde olduğu gibi, hastaların günlük yaşam aktiviteleri sırasında evin içinde rahat ve yardımsız dolaşabilmelerini sağlayan işaretlemeler yapılabilir. Evdeki eşyalar ve düzenekler, elektrik ve ısıtma tesisatları hastanın kullanımını kolaylaştırıcı ve yaralanmasını önleyici şekilde olmalıdır. Hastanın evden habersiz uzaklaşmasını önleyici emniyet tedbirleri alınabilir. Bunun için, hastayı korkutmayacak şekilde çalışan alarm tesisatı kurulabilir. Evdeki eşyalar ve duvar renkleri, hastada ajitasyona neden olmayacak şeklide, örneğin pastel tonlarda seçilmelidir.
Demanslı hastalarda ailenin de tedavinin içine aktif katılımı önemlidir. Hastanın tanısı ve bakımı konusunda bakıcılar eğitilmelidir. Ayrıca hastaya bakım veren kişilerde tükenmişlik, depresyon ve uyum sorunları sıktır. Eskiden tanıyıp sevdikleri insanın kişiliğinde ve becerilerinde olan değişimler, hasta yakınlarında “kaybedilen” kişiyle ilgili yas tepkilerini başlatabilir. Bakım veren kişiler bu açıdan gözlenmeli, gerektiğinde psikiyatrik danışmanlık ve tedavi verilmelidir
